Varices ( Insuffisance veineuse superficielle chronique)

Comment situer les indications opératoires en matière de varices des membres inférieurs dans le « dédale des nouveautés » ? : la prise de position actuelle d’un chirurgien vasculaire expérimenté.

La chirurgie traditionnelle « gold standard » fait appel à des principes intangibles qui associent :      - le traitement de la crosse au pli de l’aine avec ligature au ras de la veine fémorale et ligature des branches collatérales. Ce geste nécessite une incision de 2 à 3 cm.      - l’ablation de la veine (stripping)      - le peaufinage esthétique par la réalisation de phlébectomies par des incisions ponctiformes. Même si les progrès techniques et les conditions anesthésiques en ont diminué le retentissement douloureux, ces techniques permettent une reprise immédiate de la marche et surtout autorisent le caractère ambulatoire. Toutefois, la survenue d’hématome reste une éventualité réelle et au total la reprise de l’activité professionnelle peut être envisagée après 15 jours d’interruption mis à profit pour pratiquer une marche quotidienne. Dans certains cas, l’ablation de la veine peut être remplacée par une véritable neutralisation de celle-ci faisant appel à la radiofréquence. En complément de la crossectomie au pli de l’aine (section de la veine saphène au ras de la veine fémorale, cf schémas) qui reste pour moi indispensable, une sonde reliée à un générateur de radiofréquence est introduite dans la veine à neutraliser. L’énergie produite entraîne une rétraction de la paroi veineuse qui est transformée en un ruban inerte et sans circulation, totalement neutralisé.

Je ne défends pas l’utilisation de cette méthode sur un mode isolé et je reste convaincu de l’intérêt majeur du geste associé de crossectomie au pli de l’aine. Cette méthode :       - diminue de façon spectaculaire les douleurs et ecchymoses post-opératoires,       - permet une reprise de l’activité quasi immédiate,       - assure une reprise du travail dans les délais les plus brefs (48 heures). L’utilisation de cette méthode a été développée en 1999, le recul est donc de 10 ans. Comme pour la chirurgie traditionnelle, lorsque cela est nécessaire, les 2 jambes peuvent être traitées dans la même séance. Comme pour la chirurgie traditionnelle, cette intervention est réalisée sous anesthésie générale, marquage pré-opératoire, chirurgie ambulatoire. Une intervention chirurgicale ne pouvant être assimilée à une recette culinaire, chaque méthode répond à des critères particuliers que seul le chirurgien est à même de vous expliquer.

 CAUSE

La cause exacte de cette insuffisance veineuse superficielle primitive est inconnue, mais elle survient préférentiellement chez la femme, favorisée par la grossesse. On retrouve fréquemment des facteurs aggravants : une hérédité familiale, l’obésité, la sédentarité, une activité professionnelle statique, des troubles de la voûte plantaire (pieds plats, pieds creux, hallux valgus…). Plus rarement, l’insuffisance veineuse superficielle est secondaire à une anomalie des veines profondes (syndrôme post thrombotique ou malformations congénitales).

 SYMPTOMES ET RISQUES EVOLUTIFS

Dans tous les cas, cela se traduit par une mauvaise circulation veineuse au niveau de vos jambes, particulièrement en position debout : le sang a alors tendance à descendre dans les parties les plus basses (= pieds et mollets) du fait de la pesanteur. Ceci explique les dilatations inesthétiques plus ou moins importantes, mais également les différents signes retrouvés fréquemment : lourdeurs et douleurs de jambe, fourmillements démangeaisons et impatience, crampes nocturnes, sensation de brûlure et de rougeur, œdème (= gonflement) de la cheville et du mollet, coloration foncée de la peau (= dermite ocre malheureusement définitive). A un stade plus important, la stase veineuse (= stagnation du sang) peut entraîner une atteinte du tissu cutané (= peau) responsable d’eczéma, d’hypodermite (placard inflammatoire rouge, dur et douloureux de la peau et du tissu sous-jacent), voire d’ulcère de jambe d’évolution prolongée avec des périodes de cicatrisation complète plus ou moins prolongées.

En dehors de cette évolution traînante, l’insuffisance veineuse superficielle peut être responsable de complications aiguës : - hémorragie au niveau d’une grosse dilatation (soit spontanée, soit due à un traumatisme direct) ; - thrombose veineuse superficielle improprement appelée para- ou périphlébite (= caillot dans une veine superficielle), pouvant évoluer vers une thrombose veineuse profonde improprement appelée phlébite (= caillot dans une veine profonde), dont le risque majeur immédiat est l’embolie pulmonaire (= caillot qui part dans le poumon) avec risque de décès selon son importance. Plusieurs années après la thrombose veineuse profonde, peut apparaître un syndrome post-thrombotique (même tableau que l’insuffisance veineuse superficielle évoluée : œdème, eczéma, hypodermite, ulcère, …) mais avec des possibilités de traitement et de guérison plus limitées. Ces complications sont imprévisibles et doivent toujours susciter un avis auprès de votre médecin.

 POSSIBILITES THERAPEUTIQUES

Un des traitements reconnu de longue date de l’insuffisance veineuse superficielle est la chirurgie.
Le but du traitement chirurgical est d’enlever les veines superficielles “malades” et ainsi supprimer les effets de la stase du sang au niveau des jambes. Le fait de supprimer les veines malades sans les remplacer ne modifie pas la circulation dans la mesure où les veines atteintes ne remplissaient déjà plus leur rôle normal : les supprimer améliore donc la circulation (les veines profondes assurant parfaitement la circulation veineuse). Un examen Echo-Doppler permet de déterminer s’il est nécessaire de pratiquer une intervention chirurgicale.

En dehors de la chirurgie, d’autres possibilités thérapeutiques peuvent être proposées : le port d’une compression élastique, la sclérothérapie qui utilise un produit sclérosant qui a pour but de détruire la veine traitée. La sclérothérapie est souvent nécessaire en complément de l’acte chirurgical.


 MODALITES DE L’ACTE OPERATOIRE

En cas de première opération, le nom de l’intervention la plus couramment pratiquée est la crossectomie-stripping. Les veines les plus souvent responsables de l’insuffisance veineuse superficielle sont au nombre de deux sur chaque membre :

· la veine grande saphène (anciennement saphène interne), qui commence à la face interne de la cheville, chemine à la face interne du mollet et de la cuisse, et se termine au pli de l’aine en faisant une crosse qui rejoint en profondeur la veine fémorale commune (veine profonde principale). Pour l’enlever, une incision au pli de l’aine est nécessaire avec une autre incision plus petite à la face interne de la cheville et/ou au niveau de la jarretière.

· la veine petite saphène (anciennement saphène externe), qui commence à la face externe de la cheville, chemine à la face postérieure du mollet, se termine au pli de flexion du genou en faisant une crosse qui rejoint en profondeur la veine poplitée (veine profonde principale). Pour l’enlever, une incision est nécessaire derrière le genou avec une autre incision à la face externe de la cheville et/ou à la partie basse du mollet.

Les branches de ces veines principales peuvent également être responsables de varices qui sont enlevées par phlébectomies (micro-incisions cutanées par lesquelles elles sont extériorisées à l’aide d’un crochet).

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, celle-ci est effectuée au bloc opératoire dans un milieu répondant aux normes d’asepsie et de sécurité en vigueur pour toute intervention chirurgicale. Elle nécessite une anesthésie qui sera fonction de la veine traitée, de la technique chirurgicale, de la durée prévisible de l’intervention mais aussi selon l’importance du geste chirurgical, de votre âge, de votre état de santé et de votre passé médical. Les modalités de celle-ci seront précisées au moment de la consultation avec l’un des médecins anesthésistes de l’établissement où aura lieu l’intervention. Elle nécessite une hospitalisation courte allant de quelques heures à quelques jours selon l’importance du geste chirurgical, de votre âge, de votre état de santé et de votre passé médical.


 CAS PARTICULIER

Opération pour récidives de varices
Les complications cutanées et les troubles de la cicatrisation sont plus fréquents. Les risques de lymphorrhée sont plus fréquents au niveau des reprises au pli de l’aine lorsqu’on réopère au niveau de la veine grande saphène. Les risques de troubles sensitifs sont plus fréquents dans les reprises de la fosse poplitée (derrière le genou) au niveau de la veine petite saphène.


NE PAS OUBLIER :
L’insuffisance veineuse superficielle chronique reste une maladie évolutive, raison pour laquelle il est indispensable d’avoir un suivi angéiologique et phlébologique post-opératoire au long cours afin de prévenir les récidives.