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Les opérations
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I Présentation
I Les opérations :
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Varices ( Insuffisance veineuse superficielle
chronique)
Comment situer les indications opératoires en matière de varices des membres inférieurs dans le « dédale des nouveautés » ? : la prise de position actuelle d’un chirurgien vasculaire expérimenté.
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La chirurgie traditionnelle « gold standard » fait appel à des principes intangibles qui associent :
- le traitement de la crosse au pli de l’aine avec ligature au ras de la veine fémorale et ligature des branches collatérales. Ce geste nécessite une incision de 2 à 3 cm.
- l’ablation de la veine (stripping)
- le peaufinage esthétique par la réalisation de phlébectomies par des incisions ponctiformes.
Même si les progrès techniques et les conditions anesthésiques en ont diminué le retentissement douloureux, ces techniques permettent une reprise immédiate de la marche et surtout autorisent le caractère ambulatoire.
Toutefois, la survenue d’hématome reste une éventualité réelle et au total la reprise de l’activité professionnelle peut être envisagée après 15 jours d’interruption mis à profit pour pratiquer une marche quotidienne.
Dans certains cas, l’ablation de la veine peut être remplacée par une véritable neutralisation de celle-ci faisant appel à la radiofréquence.
En complément de la crossectomie au pli de l’aine (section de la veine saphène au ras de la veine fémorale, cf schémas) qui reste pour moi indispensable, une sonde reliée à un générateur de radiofréquence est introduite dans la veine à neutraliser. L’énergie produite entraîne une rétraction de la paroi veineuse qui est transformée en un ruban inerte et sans circulation, totalement neutralisé. |
Je ne défends pas l’utilisation de cette méthode sur un mode isolé et je reste convaincu de l’intérêt majeur du geste associé de crossectomie au pli de l’aine.
Cette méthode :
- diminue de façon spectaculaire les douleurs et ecchymoses post-opératoires,
- permet une reprise de l’activité quasi immédiate,
- assure une reprise du travail dans les délais les plus brefs (48 heures).
L’utilisation de cette méthode a été développée en 1999, le recul est donc de 10 ans.
Comme pour la chirurgie traditionnelle, lorsque cela est nécessaire, les 2 jambes peuvent être traitées dans la même séance.
Comme pour la chirurgie traditionnelle, cette intervention est réalisée sous anesthésie générale, marquage pré-opératoire, chirurgie ambulatoire.
Une intervention chirurgicale ne pouvant être assimilée à une recette culinaire, chaque méthode répond à des critères particuliers que seul le chirurgien est à même de vous expliquer.
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Evolutions dans le traitement chirurgical des varices
Valeurs sûres et innovation
- La sécurité et l’efficacité du traitement des varices relèvent toujours d’une collaboration et d’une complémentarité chirurgien vasculaire / angiologue.
- Les accréditations du chirurgien lui-même et de son bloc opératoire garantissent une sécurité maximale, tant au niveau du choix et du mode de l’anesthésie qu’au niveau de l’asepsie.
- Les douleurs post-opératoires sont atténuées dans des proportions spectaculaires par l’utilisation de la RADIOFREQUENCE ou de la VAPEUR. Ces méthodes permettent une reprise très rapide des activités professionnelles et permettent également d’envisager ces traitements au dehors de la trop traditionnelle saison hivernale.
Occlusion des veines saphènes par vapeur d'eau à haute température
Principe
Une pompe pressurise de l’eau à 600 Bars. Cette eau sous forte pression est guidée dans un micro-tube de 100 nanomètres de diamètre interne chauffée électriquement. De la vapeur à haute température est émise par le micro-tube, elle est conduite dans un cathéter de 0,8 mm introduit dans la veine. Elle ressort à 120° centigrade. La vapeur se condense à la sortie du cathéter, cédant sa chaleur latente aux structures de voisinage, à savoir les parois de la veine. 42 Joules sont échangés à chaque pulse. Le cathéter est retiré centimètre par centimètre, 2 pulses par centimètre permettent de chauffer la veine de façon homogène.
Application pratique
L’oblitération des veines saphènes variqueuses par vapeur d’eau à haute température représente une alternative intéressante dans sa procédure qui, déjà appliquée en Allemagne, a fait dire à nos collègues qu’il s’agissait d’une véritable Grüne Chirurgie, référence écologique s’il en est.
CAUSE
La cause exacte
de cette insuffisance veineuse superficielle
primitive est inconnue, mais elle survient
préférentiellement chez la femme,
favorisée par la grossesse.
On retrouve fréquemment des
facteurs aggravants : une hérédité
familiale, l’obésité,
la sédentarité, une activité
professionnelle statique, des troubles de
la voûte plantaire (pieds plats, pieds
creux, hallux valgus…).
Plus rarement, l’insuffisance veineuse
superficielle est secondaire à une
anomalie des veines profondes (syndrôme
post thrombotique ou malformations congénitales).
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SYMPTOMES
ET RISQUES EVOLUTIFS
Dans tous les cas, cela se traduit
par une mauvaise circulation veineuse au niveau
de vos jambes, particulièrement en position
debout : le sang a alors tendance à descendre
dans les parties les plus basses (= pieds et mollets)
du fait de la pesanteur. Ceci explique les dilatations
inesthétiques plus ou moins importantes,
mais également les différents signes
retrouvés fréquemment : lourdeurs
et douleurs de jambe, fourmillements démangeaisons
et impatience, crampes nocturnes, sensation de brûlure
et de rougeur, œdème (= gonflement)
de la cheville et du mollet, coloration foncée
de la peau (= dermite ocre malheureusement définitive).
A un stade plus important, la stase veineuse (=
stagnation du sang) peut entraîner une atteinte
du tissu cutané (= peau) responsable d’eczéma,
d’hypodermite (placard inflammatoire rouge,
dur et douloureux de la peau et du tissu sous-jacent),
voire d’ulcère de jambe d’évolution
prolongée avec des périodes de cicatrisation
complète plus ou moins prolongées.
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En dehors de cette
évolution traînante, l’insuffisance
veineuse superficielle peut être responsable
de complications aiguës :
- hémorragie au niveau d’une
grosse dilatation (soit spontanée,
soit due à un traumatisme direct) ;
- thrombose veineuse superficielle improprement
appelée para- ou périphlébite
(= caillot dans une veine superficielle),
pouvant évoluer vers une thrombose
veineuse profonde improprement appelée
phlébite (= caillot dans une veine
profonde), dont le risque majeur immédiat
est l’embolie pulmonaire (= caillot
qui part dans le poumon) avec risque de décès
selon son importance. Plusieurs années
après la thrombose veineuse profonde,
peut apparaître un syndrome post-thrombotique
(même tableau que l’insuffisance
veineuse superficielle évoluée
: œdème, eczéma, hypodermite,
ulcère, …) mais avec des possibilités
de traitement et de guérison plus limitées.
Ces complications sont imprévisibles
et doivent toujours susciter un avis auprès
de votre médecin. |
POSSIBILITES
THERAPEUTIQUES
Un des traitements
reconnu de longue date de l’insuffisance veineuse
superficielle est la chirurgie.
Le but du traitement chirurgical est d’enlever
les veines superficielles “malades”
et ainsi supprimer les effets de la stase du sang
au niveau des jambes. Le fait de supprimer les veines
malades sans les remplacer ne modifie pas la circulation
dans la mesure où les veines atteintes ne
remplissaient déjà plus leur rôle
normal : les supprimer améliore donc la circulation
(les veines profondes assurant parfaitement la circulation
veineuse). Un examen Echo-Doppler permet de déterminer
s’il est nécessaire de pratiquer une
intervention chirurgicale.
En dehors de la chirurgie, d’autres possibilités
thérapeutiques peuvent être proposées
: le port d’une compression élastique,
la sclérothérapie qui utilise un produit
sclérosant qui a pour but de détruire
la veine traitée. La sclérothérapie
est souvent nécessaire en complément
de l’acte chirurgical.
MODALITES
DE L’ACTE OPERATOIRE
En cas de
première opération, le nom de l’intervention
la plus couramment pratiquée est la crossectomie-stripping.
Les veines les plus souvent responsables de l’insuffisance
veineuse superficielle sont au nombre de deux sur
chaque membre :
· la veine grande saphène
(anciennement saphène interne), qui commence
à la face interne de la cheville, chemine
à la face interne du mollet et de la cuisse,
et se termine au pli de l’aine en faisant
une crosse qui rejoint en profondeur la veine fémorale
commune (veine profonde principale). Pour l’enlever,
une incision au pli de l’aine est nécessaire
avec une autre incision plus petite à la
face interne de la cheville et/ou au niveau de la
jarretière.
· la veine petite saphène
(anciennement saphène externe), qui commence
à la face externe de la cheville, chemine
à la face postérieure du mollet, se
termine au pli de flexion du genou en faisant une
crosse qui rejoint en profondeur la veine poplitée
(veine profonde principale). Pour l’enlever,
une incision est nécessaire derrière
le genou avec une autre incision à la face
externe de la cheville et/ou à la partie
basse du mollet.
Les branches de ces veines principales peuvent également
être responsables de varices qui sont enlevées
par phlébectomies (micro-incisions cutanées
par lesquelles elles sont extériorisées
à l’aide d’un crochet).
Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée,
celle-ci est effectuée au bloc opératoire
dans un milieu répondant aux normes d’asepsie
et de sécurité en vigueur pour toute
intervention chirurgicale. Elle nécessite
une anesthésie qui sera fonction de la veine
traitée, de la technique chirurgicale, de
la durée prévisible de l’intervention
mais aussi selon l’importance du geste chirurgical,
de votre âge, de votre état de santé
et de votre passé médical. Les modalités
de celle-ci seront précisées au moment
de la consultation avec l’un des médecins
anesthésistes de l’établissement
où aura lieu l’intervention. Elle nécessite
une hospitalisation courte allant de quelques heures
à quelques jours selon l’importance
du geste chirurgical, de votre âge, de votre
état de santé et de votre passé
médical.
CAS
PARTICULIER
Opération
pour récidives de varices
Les complications cutanées et les troubles
de la cicatrisation sont plus fréquents.
Les risques de lymphorrhée sont plus fréquents
au niveau des reprises au pli de l’aine lorsqu’on
réopère au niveau de la veine grande
saphène. Les risques de troubles sensitifs
sont plus fréquents dans les reprises de
la fosse poplitée (derrière le genou)
au niveau de la veine petite saphène.
NE PAS OUBLIER :
L’insuffisance veineuse superficielle chronique
reste une maladie évolutive, raison pour
laquelle il est indispensable d’avoir un suivi
angéiologique et phlébologique post-opératoire
au long cours afin de prévenir les récidives. |
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